Когда при болях в бедре ставится диагноз, первое, о чем многие думают: артроз – особенно коксартроз. Однако часто артроз просто исключается, и из этого делается вывод, что это не может быть серьезной проблемой с бедром. Это опасно. Потому что существует множество заболеваний бедра, которые являются врожденными или развиваются в детстве/юности – и которые могут привести к выраженным симптомам, даже если признаки артроза появляются поздно или вообще не являются однозначными. Для более молодых пациентов это может иметь фатальные последствия, если изменения не обнаруживаются или лечатся слишком поздно.

В этой статье вы узнаете:

• как определяются артроз и коксартроз, как они возникают
• что такое вторичный артроз
• какие заболевания тазобедренного сустава часто упускаются из виду (например, дисплазия тазобедренного сустава, ретровертированное вертлужная впадина, болезнь Пертеса, эпифизеолиз головки бедренной кости, бедренно-вертлужное соударение)
• как эти заболевания распознаются, диагностируются и лечатся - в том числе с использованием искусственных тазобедренных суставов (ТБС- эндопротез)
• когда операция имеет смысл - и почему "ждать как можно дольше" не всегда является лучшим вариантом
• на что пациентам следует обратить внимание – включая совет обратиться к специалисту по тазобедренному суставу

Артроз, коксартроз и вторичный артроз: термины и основы

Что такое артроз?

• Артроз — это заболевание сустава, при котором происходит дегенеративный износ суставного хряща. В случае тазобедренного сустава говорят конкретно о артрозе тазобедренного сустава или коксартрозе
• Характерны боли при нагрузке, стартовые боли (например, после длительного сидения), ограничения подвижности, возможно трение или хруст.

Что такое коксартроз?

• Коксартроз обозначает артроз тазобедренного сустава. При этом происходит износ хряща между головкой бедра и вертлужной впадиной, что приводит к нарушению функции сустава.
• Причины разнообразны: возраст, перегрузка, неправильное положение, предыдущие заболевания или травмы.

Первичный vs. вторичный артроз

• Первичный артроз: артроз, при котором не может быть выявлен четкий провоцирующий механизм (например, неправильное положение, травма, предшествующее заболевание и т. д.). Обычно медленно и возрастно обусловлено.
• Вторичный артроз

Почему исключение артроза ≠ решение проблемы

• Только потому, что на изображениях (например, рентгеновских снимках) нет явных признаков артроза не означает, что нет проблем с тазобедренным суставом. Многие заболевания вызывают боль, ограничение подвижности, проблемы с мышцами или механические конфликты, которые еще не привели к видимому износу хряща или при которых износ не представлен типичным образом.
• Особенно у молодых взрослых и подростков часто встречаются анатомические нарушения, которые позже приводят к артрозу — но уже вызывают выраженные симптомы.

Частые заболевания тазобедренного сустава, которые часто упускаются из виду - подробное объяснение

Дисплазия тазобедренного сустава
Дисплазия тазобедренного сустава является врожденным или нераспознанным в детстве неправильным положением тазобедренного сустава. Это приводит к тому, что головка бедренной кости не находится полностью и стабильно в вертлужной впадине. Пациенты часто испытывают боли в паху или сбоку на бедре, особенно при длительной ходьбе или стоянии. Также может наблюдаться легкая хромота или мышечное напряжение. Диагностика проводится с помощью клинических исследований, анализа походки, а также специальных рентгеновских снимков, при которых измеряются углы, такие как угол крыши вертлужной впадины или центральный крайний угол. Часто дополнительно проводится МРТ для выявления повреждений суставной губы или хряща. Если дисплазия тазобедренного сустава остается без лечения, часто уже в молодом взрослом возрасте развивается вторичный коксартроз. В тяжелых случаях поэтому требуется эндопротезирование тазобедренного сустава уже в молодом возрасте.

Ретровертированное вертлужная впадина

Бедренно-вертлужное импинджмент-синдром (FAI)
Бедренно-вертлужное импинджмент-синдром возникает из-за неправильной формы шейки бедра (тип CAM) или нависающей вертлужной впадины (тип Pincer). При движении возникает механический конфликт между впадиной и бедренной костью. Характерны боли в паху, возникающие при глубоком сгибании или вращательных движениях, а также ночью или при длительном сидении. Часто подвижность значительно ограничена. Для диагностики используются клинические тесты на импинджмент, специальные рентгеновские снимки и МРТ, часто с контрастным веществом для выявления разрывов суставной губы. Если импинджмент не лечить, могут возникнуть повреждения хряща и суставной губы, которые приведут к вторичному коксартрозу и потребуют эндопротезирования тазобедренного сустава.

Болезнь Пертеса
Болезнь Пертеса - это нарушение кровообращения головки бедренной кости в детском возрасте, обычно между 4 и 11 годами, чаще у мальчиков. Симптомы включают хромоту, боли в бедре или колене, а также ограничения подвижности. Со временем может развиться постоянная деформация головки бедренной кости. Диагноз ставится на основе рентгеновских снимков, часто дополняемых МРТ, для оценки степени нарушения кровообращения. Без своевременного лечения деформации могут привести к неравномерной нагрузке на сустав, что в долгосрочной перспективе приводит к вторичной коксартрозе. Многие пострадавшие нуждаются в эндопротезе тазобедренного сустава уже в среднем возрасте.

Эпифизеолиз головки бедренной кости (SCFE, смещение головки бедра)
Это заболевание обычно возникает в период роста в подростковом возрасте, часто у подростков с избыточным весом. При этом эпифиз головки бедренной кости смещается по ростковой зоне. Симптомы включают постепенно нарастающие боли в области бедра или колена, значительное ограничение внутренней ротации и иногда внезапные, острые боли при полном смещении. Пациенты развивают наружную ротацию ноги. Для диагностики используются специальные рентгеновские снимки, такие как проекция Лауэнштейна. Острое смещение должно быть немедленно стабилизировано хирургически, чтобы избежать постоянных повреждений. Если заболевание не распознано вовремя, возникает постоянная деформация головки бедренной кости, которая вызывает повреждения лабрума и хряща и может привести к вторичному артрозу или коксартрозу в молодом взрослом возрасте.

Другие причины болей в области тазобедренного сустава
Помимо этих типичных заболеваний, существуют и другие, реже встречающиеся причины. К ним относятся некроз головки бедренной кости вне детского возраста, воспалительные заболевания суставов, такие как ревматоидный артрит, инфекции или последствия травм. Также нарушения оси или мышечный дисбаланс могут привести к хроническим болям в области тазобедренного сустава. Все эти заболевания могут – если их не лечить – в дальнейшем привести к вторичному артрозу и, таким образом, к значительному нарушению функции тазобедренного сустава.

Отдаленные последствия: вторичная артроз и коксартроз

• Как упоминалось выше, вторичный артроз возникает из-за предшествующих повреждений: неправильное положение, детские заболевания, смещение, перегрузка и т. д.
• Исследования показывают, что, например, дисплазия тазобедренного сустава является значимым фактором риска раннего артроза тазобедренного сустава – многие пациенты с дисплазией нуждаются в возрасте от 25 до 50 лет в искусственном тазобедренном суставе.
• После болезни Пертеса у многих пациентов в зрелом возрасте развивается деформация головки бедренной кости, которая может нарушить конгруэнтность сустава, что в свою очередь может привести к преждевременному развитию коксартроза.
• При эпифизеолизе головки бедренной кости риск последующей артроза - в зависимости от степени тяжести и лечения - высок: исследования указывают на риск между примерно 15% и 70%, если смещение выражено.

Диагностика: как рано распознать заболевания тазобедренного сустава?

Чтобы избежать ошибочных или недостаточных диагнозов, решающими являются следующие шаги:

1. Анамнез

• Начало симптомов: внезапное или постепенное, с какого времени, течение
• Вид боли: нагрузка, покой, ночь, сидение, ходьба, спорт
• Излучение: пах, бедро, колено
• Предшествующие заболевания тазобедренного сустава или детские болезни, операции, неправильное положение
• возраст роста, вес, образ жизни (спорт, нагрузка)

1. Клиническое обследование

• Проверка подвижности тазобедренного сустава: сгибание, разгибание, внутренняя/внешняя ротация, отведение
• Специальные тесты для диагностики импинджмента (например, сгибание + внутренняя ротация)
• походка, длина ноги, наружная ротация, хромание
• Состояние мышц, стабильность

1. Визуализация

• Рентгеновские снимки: обзор таза, специальные проекции (Lauenstein, Dunn и т. д.)
• Осмотр углов крыши вертлужной впадины, покрытия вертлужной впадины, версии вертлужной впадины (ретрофлексия), формы шейки бедра (CAM/Pincer)
• МРТ: хрящ, лабрум, ранние признаки деформаций или повреждений хряща
• При необходимости КТ для точной 3D-оценки деформаций

1. Дополнительная диагностика по мере необходимости

• Лабораторные исследования при подозрении на воспалительные причины
• Анализ походки
• при необходимости консультация детской ортопедии при подозрении на детские заболевания

Варианты лечения

В зависимости от заболевания, возраста, степени и жалоб существуют различные подходы к лечению.

Консервативно (неоперативно)

• Физиотерапия: укрепление и поддержание мышц вокруг тазобедренного сустава, растяжка, мобилизация
• Адаптация нагрузки: выбор видов спорта, щадящих сустав (катание на велосипеде, плавание vs. прыжки, резкие вращательные движения)
• Снижение веса при избыточном весе с целью уменьшения механической нагрузки
• Обезболивающая терапия по мере необходимости: например, НПВС
• Регулярный контроль: при необходимости контрольные снимки (рентген, МРТ)

Консервативное лечение может быть очень эффективным, особенно если начать его рано. Однако: многие из упомянутых заболеваний тазобедренного сустава при выраженном неправильном положении или после изменений, связанных с ростом, рано или поздно приводят к тому, что консервативные средства сами по себе уже не являются достаточными.

Оперативная терапия

• Остеотомия: реконструкция вертлужной впадины (например, периацетабулярная остеотомия по Ганцу и т. д.), бедренные остеотомии, тройная остеотомия и т. д. Цель: исправить неправильное положение, оптимально сопоставить вертлужную впадину и головку бедра. Например, при дисплазии тазобедренного сустава или ретроверсии.
• Коррекция в подростковом или детском возрасте: Болезнь Пертеса: операции по улучшению контаймента для уменьшения деформаций.
• Смещение головки бедренной кости (Epiphysiolysis capitis femoris): Немедленная операция при остром смещении; при хроническом течении также оперативно для стабилизации и предотвращения дальнейшего смещения.
• Вмешательства при импинджменте: Артроскопически или открыто, чтобы удалить костные наросты и исправить повреждения суставной губы.
• Искусственный сустав (эндопротез тазобедренного сустава): Если сустав уже сильно поврежден, боли сохраняются несмотря на консервативные и суставосохраняющие меры или неправильное положение и износ настолько продвинуты, что качество жизни заметно ограничено. Молодые пациенты также могут быть затронуты, особенно если имеются предшествующие заболевания, такие как дисплазия и т. д.

Когда необходима замена тазобедренного сустава, даже у молодых пациентов?

• Если уже сильные боли, боли в покое, ограничения подвижности существуют, которые консервативные и сохраняющие сустав операции не могут достаточно облегчить.
• Если неправильные положения настолько выражены, что их нельзя исправить или их коррекция несет высокий риск.
• Если суставной хрящ, лабрум и кость уже настолько сильно повреждены, что дальнейшее существование без искусственного сустава приведет к постоянным функциональным нарушениям, вынужденным позам или симптомам артроза.
• Современная эндопротезиология тазобедренного сустава значительно улучшилась – материалы, оперативные методы, малоинвазивные подходы обеспечивают лучшую долговечность, более быстрое восстановление и часто очень хорошие функциональные результаты.

«Как можно дольше ждать» эндопротезирования тазобедренного сустава — проклятие или благословение?

• Существует частый совет: операции следует откладывать как можно дольше, чтобы тазобедренный протез позже – если это необходимо – можно было установить. Это может быть разумным в определенных случаях, но не в целом.
• Если существуют неправильные положения, особенно в детстве/юности, позднее вмешательство часто приводит к необратимым повреждениям (деформированная головка бедра, разрыв хряща, разрывы лабрума). Даже если артроз еще не виден, функция уже может быть сильно ограничена.
• У молодых людей с дисплазией тазобедренного сустава или импинджмент-синдромом, например, имеет смысл проводить сохраняющие сустав операции достаточно рано, чтобы замедлить или предотвратить развитие коксартроза или вторичного артроза.
• Даже если ТЭП потребуется раньше, многие пациенты выигрывают от современных протезов тазобедренного сустава в виде отсутствия боли, свободы движений и высокого качества жизни. Долговечность современных протезов значительно лучше, чем раньше; многочисленные исследования показывают, что через 10 лет более 90 % протезов остаются целыми; через 20 лет обычно более 80-90 % в зависимости от возраста, нагрузки, материала и т. д.

Диагностически и терапевтически: на что пациентам следует обратить внимание

Если у вас есть боли в области тазобедренного сустава, здесь приведены рекомендации, чтобы убедиться, что ничего не пропущено:

1. Обратитесь к специалисту по тазобедренному суставу — не просто к общему ортопеду. Специалисты по хирургии тазобедренного сустава и суставов, в идеале с опытом в области эндопротезирования тазобедренного сустава и методов сохранения сустава.
2. Настаивайте на всесторонней диагностике – даже если артроз исключен. Задавайте конкретные вопросы о неправильном положении, детских заболеваниях (Пертес, SCFE), импинджменте.
3. Требуйте специальные снимки – специальные рентгеновские снимки, МРТ и т. д., чтобы оценить версию вертлужной впадины, форму шейки бедра, деформацию и лабрум.
4. Ранняя терапия – физиотерапия, модификация нагрузки, управление весом; при необходимости — операции по сохранению сустава.
5. Ознакомьтесь с современными протезами тазобедренного сустава – особенно важно, если ваши симптомы сильны и качество жизни страдает.
6. 
   

Резюме

• Не все боли в области тазобедренного сустава являются остеоартрозом, и только потому, что остеоартроз не виден, не означает, что нет серьезного заболевания тазобедренного сустава.
• Существует множество причин заболеваний тазобедренного сустава — врожденных или возникших в детстве/юности — которые уже на ранней стадии вызывают жалобы и в долгосрочной перспективе могут привести к вторичному артрозу / коксартрозу .
• Диагностика и лечение должны быть индивидуальными; консервативные методы могут быть полезными, но при выраженных деформациях или повреждениях необходимы оперативные вмешательства или эндопротезирование тазобедренного сустава, даже у молодых людей.

Заболевания тазобедренного сустава в фокусе: примеры и особые случаи

Чтобы сделать вышеуказанные принципы более понятными, приведем несколько примеров или типичных случаев, наблюдаемых в специализированных клиниках:

Пример А: дисплазия тазобедренного сустава, не обнаруженная до молодого взрослого возраста

• Пациентка, чуть за 30, уже в детстве испытывала периодические боли в паху, которые списывали на «мышечное напряжение». Спортивные занятия возможны, но напряжение в паху при длительных нагрузках. Рентген показывает недоразвитие вертлужной впадины, незначительное покрытие головки бедренной кости, но пока нет значительных артрозных изменений.
• Мероприятия: целенаправленная физиотерапия, снижение нагрузки, при необходимости корригирующая остеотомия вертлужной впадины для исправления неправильного положения. Если это происходит рано, боли можно значительно уменьшить, качество жизни заметно улучшить — и отсрочить возникновение коксартроза.

Клинический пример Б: Смещение головки бедренной кости (SCFE), поздняя диагностика

• Подросток, избыточный вес, боли сначала в колене, затем и в тазобедренном суставе. Диагноз СХФЭ на средней стадии; угол смещения значительный. Без лечения существует риск того, что головка бедренной кости останется деформированной, хрящ будет поврежден, и позже возникнет коксартроз.
• Мероприятия: в зависимости от стадии немедленная оперативная фиксация, возможно корригирующая остеотомия позже, наблюдение, возможно ранняя ТЭП тазобедренного сустава, если функция сильно ограничена.

Клинический пример C: Бедренно-вертлужное импинджмент

• Молодой активный пациент, занимающийся спортом. Периодически возникающие жалобы при глубоком приседании, при длительном сидении, боли в паху. Артроз еще не виден. Исследования показывают форму CAM, разрыв лабрума.
• Лечение: артроскопическая коррекция (удаление костного нароста, восстановление лабрума), обучение движениям, возможно изменение вида спорта. Цель: предотвращение преждевременного вторичного артроза или коксартроза.

Почему ENDOPROTHETICUM Rhein-Main & Prof. Kutzner

Если вы оказались в такой ситуации, особенно полезно получить консультацию специалиста по тазобедренному суставу. ENDOPROTHETICUM Rhein-Main под руководством проф. д-ра мед. Кутцнера предлагает:

• очень большой опыт в лечении всех заболеваний тазобедренного сустава – дисплазий, импинджмент-синдрома, SCFE, болезни Пертеса и современной эндопротезиологии тазобедренного сустава
• Экспертиза в области органосохраняющих операций, а также в области эндопротезирования тазобедренного сустава у молодых пациентов
• современные диагностические методы и визуализация
• Индивидуальное планирование лечения, которое не откладывает на потом

Резюме и рекомендации по действию

• Заболевания тазобедренного сустава выходят далеко за пределы артроза. При болях в тазобедренном суставе стоит серьезно рассмотреть дифференциальные диагнозы.
• Вторичный артроз часто возникает из-за запущенных или поздно леченных деформаций или детских заболеваний.
• Особенно для молодых пациентов справедливо: чем раньше диагностировано и проведено вмешательство, тем лучше функция и качество жизни – и тем позже или реже потребуется искусственный сустав.

Призыв к действию

Если вы страдаете от болей в тазобедренном суставе и до сих пор слышали только то, что «остеоартроз исключен» , не оставляйте это просто так. Возможно, существует другое заболевание тазобедренного сустава, которое необходимо лечить. Запишитесь на прием к проф. Кутцнеру в ENDOPROTHETICUM Rhein-Main (www.endoprotheticum.de). Здесь вы найдете специалиста по тазобедренному суставу с большим опытом и современной эндопротетикой тазобедренного сустава. Вместе можно провести точную диагностику и получить терапию, которая подходит именно вам.