Когда речь заходит о диагностике боли в тазобедренном суставе, многие первым делом думают об остеоартрите , а именно о коксартрозе . Однако остеоартрит часто просто исключают, делая вывод, что он не может быть серьёзной проблемой тазобедренного сустава. Это опасно. Существует множество заболеваний тазобедренного сустава , которые являются врождёнными или развиваются в детском или подростковом возрасте и могут приводить к серьёзным симптомам, даже если признаки остеоартрита проявляются поздно или не проявляются вовсе. Для молодых пациентов это может иметь фатальные последствия, если изменения не были обнаружены или лечение было начато слишком поздно.

В этой статье вы узнаете:

• как определяются остеоартрит и коксартроз, как они возникают
• что такое вторичный остеоартрит
• какие заболевания тазобедренного сустава часто упускаются из виду (например, дисплазия тазобедренного сустава, ретровертлужная впадина, болезнь Пертеса, эпифизеолиз головки бедренной кости, фемороацетабулярный импинджмент)
• как эти заболевания выявляются, диагностируются и лечатся – в том числе и в отношении искусственных тазобедренных суставов (ТБС)
• Когда операция имеет смысл — и почему «ждать как можно дольше» — не всегда лучший вариант
• На что следует обратить внимание пациентам, включая рекомендации по консультации специалиста по тазобедренному суставу

Остеоартроз, коксартроз и вторичный остеоартроз: термины и основы

Что такое остеоартрит?

• Остеоартроз — это заболевание суставов, характеризующееся дегенеративным износом суставного хряща. В случае тазобедренных суставов это заболевание называется остеоартрозом тазобедренного сустава или коксартрозом .
• Типичные симптомы включают боль во время физических упражнений, боль при начале движения (например, после долгого сидения), ограниченность движений и, возможно, трение или скрежет.

Что такое коксартроз?

• Коксартроз – это остеоартроз тазобедренного сустава. Он характеризуется износом и разрывом хряща между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной, что приводит к нарушению функции сустава.
• Причины могут быть разными: возраст, чрезмерные нагрузки, неправильное положение тела, перенесенные заболевания или травмы.

Первичный и вторичный остеоартрит

• Первичный остеоартрит : остеоартрит, при котором не удаётся определить чёткий провоцирующий механизм (например, смещение, травма, предшествующее заболевание и т. д.). Обычно он прогрессирует медленно и с возрастом.
• Вторичный остеоартроз : остеоартроз, возникающий в результате известного ранее существовавшего заболевания тазобедренного сустава, например, смещения сустава, детской болезни, травмы, чрезмерной нагрузки и т. д. Эти формы часто начинаются раньше и могут протекать в более тяжелой форме.

Почему исключение остеоартрита ≠ проблема решена

• Даже если на снимках (например, рентгеновских) остеоартрит не виден, это не означает, что проблем с тазобедренным суставом нет. Многие состояния вызывают боль, ограничение подвижности, мышечные проблемы или механические конфликты, которые ещё не привели к видимому износу хряща или обычно не видны.
• У молодых людей и подростков в особенности часто наблюдаются анатомические нарушения, которые лишь впоследствии приводят к остеоартриту, но уже сейчас вызывают значительный дискомфорт.

Распространенные заболевания тазобедренного сустава, которые часто упускаются из виду — подробное объяснение

Дисплазия тазобедренного сустава
Дисплазия тазобедренного сустава — это неправильное положение тазобедренного сустава, которое может быть врожденным или не диагностированным в детстве. Это приводит к тому, что головка бедренной кости не сидит полностью и надежно в вертлужной впадине. Пациенты часто испытывают боль в паху или сбоку бедра, особенно при ходьбе или длительном стоянии. Также может наблюдаться легкая хромота или напряжение мышц. Диагноз ставится на основании клинического осмотра, анализа походки и специальных рентгеновских снимков, которые измеряют углы, такие как угол крыши вертлужной впадины или угол центрального угла. В дополнение к визуализации повреждения губы или хряща часто проводится МРТ. Если дисплазию тазобедренного сустава не лечить, в молодом возрасте часто развивается вторичный коксартроз. В тяжелых случаях в молодом возрасте необходимо тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (THR).

Ретровертированная вертлужная впадина:
Ретровертированная вертлужная впадина — это неправильное положение вертлужной впадины, при котором она слишком сильно повёрнута назад. Это может быть врождённым или приобретённым. Пациенты часто жалуются на боль в паху или дискомфорт при сгибании и внутренней ротации бедра. Для определения угла и положения вертлужной впадины необходимы специальные рентгенограммы и КТ/МРТ. При отсутствии лечения неправильное положение вертлужной впадины приводит к повышенному механическому давлению на суставной хрящ, что может привести к травмам суставной губы и преждевременному износу хряща. В долгосрочной перспективе это часто приводит к вторичному остеоартриту.

Фемороацетабулярный импинджмент (ФАИ).
Фемороацетабулярный импинджмент вызывается деформацией шейки бедренной кости (тип CAM) или нависающей вертлужной впадиной (тип клещевидной). Во время движения возникает механический конфликт между вертлужной впадиной и бедренной костью. Боль в паху является типичным симптомом и возникает при глубоком сгибании или повороте, а также ночью или при длительном сидении. Подвижность часто значительно ограничена. Диагностика включает клинические тесты на импинджмент, специальные рентгенограммы и МРТ, часто с контрастным веществом для визуализации разрывов суставной губы. Если импинджмент не лечить, может произойти повреждение хряща и суставной губы, прогрессирующее до вторичного коксартроза и требующее тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Пертеса
– это нарушение кровообращения головки бедренной кости, которое развивается в детском возрасте, обычно в возрасте от 4 до 11 лет, и чаще встречается у мальчиков. Симптомы включают хромоту, боль в бедре или колене и ограничение подвижности. Со временем это может привести к стойкой деформации головки бедренной кости. Диагностика проводится с помощью рентгенографии, часто дополняемой МРТ, для определения степени нарушения кровообращения. Без своевременного лечения эти деформации могут привести к неравномерной нагрузке на сустав, что в долгосрочной перспективе приводит к вторичному коксартрозу. Поэтому многим пациентам в среднем возрасте требуется тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Смещение эпифиза головки бедренной кости (SCFE)
Это состояние обычно возникает в период роста в период полового созревания, часто у подростков с избыточным весом. Эпифиз головки бедренной кости смещается вдоль пластинки роста. Симптомы включают постепенно нарастающую боль в бедре или колене, значительное ограничение внутренней ротации и иногда внезапный острый дискомфорт, когда головка бедренной кости полностью смещается. У пострадавших развивается наружная ротация ноги. Для диагностики используются специальные рентгеновские снимки, такие как проекция Лауэнштейна. Острое смещение необходимо немедленно стабилизировать хирургическим путем, чтобы предотвратить необратимое повреждение. Если состояние не обнаружить на ранней стадии, оно приводит к необратимой деформации головки бедренной кости, которая, в свою очередь, вызывает повреждение губы и хряща и может вызвать вторичный остеоартрит или коксартроз в молодом возрасте.

Другие причины боли в тазобедренном суставе:
Помимо этих типичных состояний, существуют и другие, менее распространённые причины. К ним относятся некроз головки бедренной кости, возникший не в детском возрасте, воспалительные заболевания суставов, такие как ревматоидный артрит, инфекции или последствия травм. Осевые перекосы или мышечный дисбаланс также могут приводить к хронической боли в тазобедренном суставе. Все эти состояния, если их не лечить, в конечном итоге могут привести к вторичному остеоартриту и, следовательно, к значительной потере функции тазобедренного сустава.

Поздние эффекты: вторичный остеоартрит и коксартроз

• Как уже упоминалось выше, вторичный артроз вследствие предшествующих повреждений: перекосов, детских болезней, скольжения, перегрузки и т. д.
• дисплазия тазобедренного сустава , например, является существенным фактором риска раннего остеоартрита тазобедренного сустава — многим пациентам с дисплазией требуется искусственный тазобедренный сустав в возрасте от 25 до 50 лет.
• После болезни Пертеса у многих больных во взрослом возрасте развивается деформация головки бедренной кости, что может нарушить конгруэнтность суставов, что, в свою очередь, может привести к раннему коксартрозу.
• В случаях эпифизеолиза головки бедренной кости риск развития остеоартроза в дальнейшем высок и зависит от степени тяжести и лечения: исследования указывают на риск приблизительно от 15% до 70%, если соскальзывание выражено.

Диагностика: как можно выявить заболевания тазобедренного сустава на ранней стадии?

Чтобы избежать ошибочной или недостаточной диагностики, крайне важны следующие шаги:

1. анамнез

• Появление симптомов: внезапное или медленное, с какого времени, течение
• Тип боли: при физической нагрузке, в состоянии покоя, ночью, при сидении, при ходьбе, при занятиях спортом
• Облучение: пах, бедро, колено
• Перенесенные заболевания тазобедренного сустава или детские болезни, операции, искривления
• Рост, возраст, вес, образ жизни (спорт, стресс)

1. Клиническое обследование

• Проверьте движение бедра: сгибание, разгибание, внутреннее/внешнее вращение, отведение.
• Специальные тесты на импинджмент (например, сгибание + внутренняя ротация)
• Походка, длина ног, наружная ротация, хромота
• Состояние мышц, стабильность

1. Визуализация

• Рентгенография : обзорная рентгенограмма таза, специальные проекции (Лауэнштейна, Данна и т. д.)
• Вид углов крыши вертлужной впадины, крыша вертлужной впадины, вариант вертлужной впадины (ретроверсия), форма шейки бедренной кости (CAM/Pincer)
• МРТ: хрящ, суставная губа, ранние признаки деформаций или повреждения хряща
• При необходимости КТ для точной трехмерной оценки несоосности

1. При необходимости возможна дополнительная диагностика.

• Лаборатория при подозрении на воспалительные причины
• Анализ походки
• При необходимости консультация детского ортопеда при подозрении на имеющиеся в детстве заболевания

Варианты лечения

В зависимости от заболевания, возраста, степени и симптомов существуют различные подходы к лечению.

Консервативный (нехирургический)

• Физиотерапия: укрепление и поддержание мышц вокруг тазобедренного сустава, упражнения на растяжку, мобилизация
• Адаптация нагрузки: выбирайте виды спорта, щадящие суставы (езда на велосипеде, плавание, а не прыжки, резкие вращательные движения).
• Снижение веса у людей с избыточным весом для уменьшения механической нагрузки
• Терапия боли по мере необходимости: например, НПВП
• Регулярный мониторинг: при необходимости повторные визуальные обследования (рентгенография, МРТ)

Консервативное лечение может дать значительный эффект, особенно при раннем начале. Однако многие из упомянутых выше заболеваний тазобедренного сустава, в случае серьёзного искривления или после изменений, связанных с ростом, рано или поздно приводят к тому, что одних лишь консервативных мер оказывается недостаточно.

Хирургическая терапия

• Остеотомия : репозиция вертлужной впадины (например, периацетабулярная остеотомия по Ганцу и т. д.), остеотомия бедренной кости, тройная остеотомия и т. д. Цель: устранение аномалий, оптимальное совмещение вертлужной впадины и головки бедренной кости. Например, при дисплазии тазобедренного сустава или ретроверсии.
• Коррекции в подростковом или детском возрасте : Болезнь Пертеса: Операции по улучшению фиксации и уменьшению деформаций.
• Соскальзывание головки бедренной кости (эпифизеолиз capitis femoris) : в случае острого соскальзывания необходима немедленная операция; в случае хронического соскальзывания также требуется операция для стабилизации головки бедренной кости и предотвращения прогрессирования.
• Процедуры импинджмента : артроскопические или открытые для удаления костных выступов и устранения дефектов суставной губы.
• Искусственный сустав (эндопротезирование тазобедренного сустава) : когда сустав уже серьёзно повреждён, боль сохраняется, несмотря на консервативное и суставосохраняющее лечение, или смещение и износ настолько выражены, что качество жизни значительно ухудшается. Это может коснуться и молодых пациентов, особенно если у них есть сопутствующие заболевания, такие как дисплазия.

Когда необходимо полное эндопротезирование тазобедренного сустава, даже у молодых пациентов?

• Если уже имеются сильные боли, боли в состоянии покоя и ограничение подвижности, то консервативные и суставосохраняющие хирургические процедуры не обеспечивают достаточного облегчения.
• Когда перекосы настолько серьезны, что их уже невозможно исправить или их исправление сопряжено с высоким риском.
• Если суставной хрящ, суставная губа и кость уже настолько сильно повреждены, что продолжение использования искусственного сустава приведет к постоянной потере функции, защитной осанки или симптомам остеоартрита.
• Современное эндопротезирование тазобедренного сустава значительно усовершенствовалось: материалы, хирургические методы и минимально инвазивные подходы обеспечивают большую долговечность, более быструю реабилитацию и зачастую очень хорошие функциональные результаты.

«Ждать как можно дольше» замены тазобедренного сустава — проклятие или благословение?

• Часто рекомендуется отложить операцию как можно дольше, чтобы при необходимости можно было установить эндопротез тазобедренного сустава. В некоторых случаях это целесообразно, но не всегда.
• При наличии деформаций, особенно в детском/подростковом возрасте, позднее вмешательство часто приводит к необратимым последствиям (деформации головки бедренной кости, разрывам хряща, разрывам суставной губы). Даже если остеоартрит ещё не выражен, функция сустава может быть серьёзно ограничена.
• Например, у молодых людей с дисплазией тазобедренного сустава или импинджментом целесообразно проводить суставосохраняющую операцию достаточно рано, чтобы отсрочить или предотвратить развитие коксартроза или вторичного остеоартрита.
• Даже если необходимость в тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава возникает раньше, многие пациенты получают преимущества от современных методов эндопротезирования тазобедренного сустава, которые обеспечивают облегчение боли, свободу движений и высокое качество жизни. Срок службы современных протезов значительно выше, чем раньше; многие исследования показывают, что через 10 лет более 90% протезов остаются целыми; через 20 лет этот показатель обычно превышает 80–90% в зависимости от возраста, нагрузки, материала и т. д.

Диагностика и лечение: на что следует обратить внимание пациентам

Если у вас болит бедро, вот несколько советов, которые помогут ничего не упустить из виду:

1. Обратитесь к специалисту по тазобедренному суставу — не просто к ортопеду. Обратитесь к специалисту по хирургии тазобедренного сустава и других суставов, желательно с опытом эндопротезирования тазобедренного сустава и суставосохраняющих операций.
2. Настаивайте на комплексном диагностическом обследовании , даже если остеоартрит исключён. Подробно расспросите о смещении сочленений, детских заболеваниях (синдроме Пертеса, эпителиальном энцефаломиелите) и импинджменте.
3. Запросите специальную визуализацию — специальные рентгеновские снимки, МРТ и т. д. — для оценки версии вертлужной впадины, формы шейки бедренной кости, деформации и губы.
4. Раннее лечение — физиотерапия, модификация упражнений, контроль веса; при показаниях — суставосохраняющая операция.
5. Узнайте больше о современных протезах тазобедренного сустава — это особенно важно, если у вас серьезные симптомы и страдает качество жизни.
6. 
   

Краткое содержание

• Не все проблемы с тазобедренным суставом являются остеоартритом, и то, что остеоартрит не виден, не означает, что нет серьезного заболевания тазобедренного сустава.
• Существует множество причин заболеваний тазобедренного сустава — врожденных или возникающих в детском/подростковом возрасте, — которые вызывают симптомы на ранней стадии и могут в долгосрочной перспективе привести вторичному остеоартриту/коксартрозу
• Диагностика и лечение должны быть индивидуальными; консервативные методы могут быть полезными, но в случаях серьезного смещения или повреждения необходима операция или замена тазобедренного сустава, даже у молодых людей.

Заболевания тазобедренного сустава в центре внимания: примеры и особые случаи

Чтобы сделать вышеизложенные принципы более наглядными, приведем несколько тематических исследований или типичных случаев, наблюдаемых в специализированных клиниках:

Пример A: Дисплазия тазобедренного сустава, не выявленная до молодого возраста

• Пациентка, чуть старше 30 лет, с детства периодически испытывает боли в паху, которые связывает с «мышечным напряжением». Она может заниматься спортом, но при длительной физической нагрузке испытывает напряжение в паху. Рентгенограмма выявляет подъём крыши вертлужной впадины и небольшое превышение крыши головки бедренной кости, но без серьёзных артритных изменений.
• Меры включают в себя целенаправленную физиотерапию, снижение нагрузки на сустав и, при необходимости, корригирующую остеотомию вертлужной впадины для устранения смещения. Раннее выполнение этой операции позволяет значительно уменьшить боль, улучшить качество жизни и отсрочить развитие коксартроза.

Пример B: ЭПБК (эпифизеолиз головки бедренной кости), поздняя диагностика

• Подросток, избыточный вес, боль сначала в колене, а затем и в тазобедренном суставе. Диагностика ЭГБК на средней стадии; угол соскальзывания значительный. Без лечения существует риск сохранения деформации головки бедренной кости, повреждения хряща и последующего развития коксартроза.
• Меры: в зависимости от стадии — немедленная хирургическая фиксация, при необходимости — позднее корригирующая остеотомия, наблюдение, возможно, раннее эндопротезирование тазобедренного сустава, если функция значительно ограничена.

Пример C: Фемороацетабулярный импинджмент

• Молодой, активный пациент, активно занимающийся спортом. Периодически беспокоит дискомфорт при глубоком приседании или длительном сидении, а также боль в паху. Остеоартрит пока не виден. Осмотры показывают наличие КА-формы и разрыв суставной губы.
• Лечение: артроскопическая коррекция (удаление костного выступа, восстановление суставной губы), двигательная тренировка и возможная модификация видов спорта. Цель: профилактика преждевременного вторичного остеоартрита или коксартроза.

Почему ENDOPROTHETICUM Rhein-Main и профессор Кутцнер

Если вы оказались в подобной ситуации, особенно полезно проконсультироваться со специалистом по тазобедренному суставу. Клиника «ЭНДОПРОТЕТИКУМ Рейн-Майн» под руководством профессора доктора Кутцнера предлагает:

• Обширный опыт лечения всех заболеваний тазобедренного сустава – дисплазии, импинджмента, эпифизеолиза бедренной кости, болезни Пертеса и современного эндопротезирования тазобедренного сустава
• Опыт проведения операций по сохранению суставов, а также эндопротезирования тазобедренного сустава у молодых пациентов
• современные диагностические процедуры и визуализация
• индивидуальное планирование терапии, которое не откладывает преждевременно

Заключение и рекомендации к действию

• Заболевания тазобедренного сустава выходят далеко за рамки остеоартрита. При боли в тазобедренном суставе следует серьёзно отнестись к дифференциальной диагностике.
• Вторичный остеоартроз часто возникает из-за запущенных или поздно вылеченных искривлений или детских болезней.
• Особенно это касается молодых пациентов: чем раньше будет поставлен диагноз и проведено вмешательство, тем лучше будет функционирование и качество жизни, и тем позже или реже будет необходима установка искусственного сустава.

Призыв к действию

Если вас беспокоят боли в тазобедренном суставе, и вы только что услышали, что «остеоартроз исключен», не стоит оставлять всё как есть. Возможно, у вас есть другое заболевание тазобедренного сустава, требующее лечения. Запишитесь на приём к профессору Куцнеру в клинике ENDOPROTHETICUM Rhein-Main ( www.endoprotheticum.de ) . Здесь вы найдёте специалиста по тазобедренному суставу с богатым опытом и современными методиками эндопротезирования тазобедренного сустава. Вместе мы поставим точный диагноз и подберём подходящее вам лечение.