Искусственный тазобедренный сустав улучшает качество жизни миллионов людей во всем мире. Однако, несмотря на все достижения в эндопротезировании, могут возникать осложнения, включая так называемые перипротетические переломы. Эти переломы в непосредственной близости к протезу могут возникать по разным причинам и представляют собой большую проблему для врачей и пациентов. Особенно при использовании короткостволовых протезов необходимо учитывать специфические биомеханические факторы, влияющие на риск перелома. В этой статье мы подробно рассмотрим причины, диагностику, возможности лечения и профилактику перипротетических переломов при короткостволовых протезах.

Что такое перипротезные переломы?

Перипротетические переломы - это переломы костей, возникающие в области уже имплантированного искусственного сустава. Эти переломы обычно возникают в области фиксации стержня протеза и могут возникать как во время операции, так и после нее.

Классификация перипротетических переломов

Перипротезные переломы классифицируются по различным системам. Часто используемая система классификации Ванкувера подразделяет переломы на:

• Тип A: Переломы большого или малого вертела (обычно лечатся консервативно)
• Тип B1: Переломы в области ножки протеза с устойчивым протезом
• Тип B2: Переломы с ослаблением протеза
• Тип B3: Переломы с плохим качеством кости
• Тип C: Переломы ниже ножки протеза

Различение этих типов переломов имеет решающее значение для выбора метода лечения.

Почему возникают переломы при короткостволовых протезах?

Короткоствольные протезы сконструированы так, чтобы обеспечить максимально щадящую имплантацию. Фиксация происходит в первую очередь в проксимальной части бедренной кости, в результате чего нагрузка и воздействие силы распределяются иначе, чем при использовании традиционных длинноствольных протезов.

Факторы, повышающие риск перелома:

• Неправильная нагрузка после операции: Неправильная нагрузка в первые недели после имплантации может увеличить риск микропереломов.
• Недостаточная первичная фиксация: Плохая посадка или неоптимальное позиционирование имплантата может нарушить стабильность кости.
• Возраст и плотность костей пациента: пациенты с остеопорозом имеют более высокий риск перипротезных переломов.
• Падения и травмы: Прямые удары или падения могут вызвать перелом в области протеза.

Факторы риска перипротетических переломов при короткостержневых протезах

Факторы, связанные с пациентом:

• Остеопороз или другие заболевания с пониженной плотностью костей
• Пожилой возраст
• Недостаточная мышечная масса и нарушение равновесия
• Недостаточная послеоперационная реабилитация

Факторы, связанные с имплантатом:

• Недостаточная костная интеграция протеза
• Выбор слишком маленького или слишком большого протеза
• Использование конструкции, не оптимально подходящей для пациента

Хирургические факторы:

• Неосторожное интраоперационное манипулирование костью
• Недостаточная фиксация протеза
• Использование неподходящих доступов (минимальные versus конвенциональные разрезы)

Различия при перипротетических переломах между короткими и прямыми стержнями

1. Различное закрепление в кости

• Короткоствольные протезы фиксруются метафизарно, то есть в верхней части бедренной кости. Благодаря этому диафиз (длинная трубчатая часть бедренной кости) остаётся в значительной степени интактным.
• Протезы с прямым стержнем , напротив, распространяются глубже в диафиз и прочно закреплены там.

Это различное крепление влияет на характер переломов:

• При протезах с короткой ножкой переломы чаще возникают в проксимальной (верхней) области бедра, особенно если метафизарное закрепление не является оптимальным.
• При прямых стержневых протезах переломы часто возникают в диафизе, то есть ниже по бедренной кости. Эти переломы труднее лечить, поскольку они часто связаны с повторной, глубокой фиксацией имплантата.

2. Стабильность и костные резервы

• Преимущество протезов с коротким стержнем заключается в том, что благодаря более короткому закреплению в кости сохраняется больше костной ткани. Это может быть полезно при переломе, поскольку больше костного материала доступно для оперативной стабилизации.
• При прямых стержневых протезах перипротетическая фрактура может быть более критичной, поскольку структура кости была значительно изменена из-за длинной фиксации и часто имеется меньше костных резервов.

3. Риск при падениях и несчастных случаях

• Протезы с прямым стержнем увеличивают риск дистальных переломов (переломов бедра, расположенных ниже), поскольку жесткое, длинное крепление передает рычажные силы на нижнюю часть бедренной кости.
• Протезы с короткой ножкой обычно имеют более низкий риск таких дистальных переломов, поскольку они короче и воздействие силы ограничивается меньшей областью кости.

4. Возможности лечения при переломах

• При переломах вокруг протеза с короткой ножкой часто возможно лечение с помощью пластинчатой остеосинтеза или других стабилизирующих мер, без необходимости замены протеза.
• При переломе вокруг прямой стержневой протезы чаще требуется замена на более длинную, управляемую по оси или модульную ревизионную протезу.

5. Находятся ли короткостержневые протезы в выигрыше?

• Короткостержневые протезы показывают более низкий риск серьезных диафизарных переломов, поскольку структура кости в значительной степени сохраняется.
• Если случаются переломы, они обычно возникают вблизи кости, что обеспечивает лучшие варианты лечения.
• Прямые стержневые протезы, напротив, имеют более высокий риск переломов в средней и нижней части бедра, которые более трудны для лечения.

В целом, короткоствольные протезы имеют определенные преимущества в отношении перипротезных переломов, особенно в отношении сохранения кости и вариантов лечения в случае перелома.



Диагностика перипротезного перелома

Быстрая и точная диагностика имеет решающее значение для начала адекватного лечения. Типичные симптомы включают внезапную боль, отек и ограничение подвижности пораженной ноги.

Диагностические методы:

1. Рентгеновские снимки для определения локализации перелома
2. Компьютерная томография (КТ) для лучшей визуализации переломов и положения имплантата
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) при подозрении на повреждения мягких тканей

Варианты лечения перипротезных переломов

Терапия зависит от типа перелома, стабильности протеза и качества кости пациента.

Консервативная терапия

• Применяется только при стабильных переломах без расшатывания протеза
• Покой и частичная нагрузка в сочетании с физиотерапией

Оперативная терапия

1. Остеосинтез: винтовой или пластинчатый остеосинтез при стабильных протезах
2. Ревизионный протез: если протез ослаблен или имеется массивное повреждение кости
3. Пересадка кости или процедуры увеличения: при сильной остеопорозе или потере костной ткани

Профилактика переломов при использовании короткостержневых протезов

Поскольку перипротезные переломы представляют собой серьезные осложнения, профилактические меры крайне важны.

Выбор подходящего имплантата

• Индивидуальная адаптация к анатомии кости пациента
• Использование современных имплантатов с оптимизированным креплением

Оптимизация плотности кости

• Препараты для лечения остеопороза и добавки витамина D
• Силовая тренировка для укрепления мышц

Поведение пациента после операции

• Предотвращение падений посредством тренировки равновесия
• Соблюдение рекомендованных послеоперационных границ нагрузки

Вывод и рекомендация

Перипротезные переломы представляют собой серьезное осложнение в эндопротезировании. Особенно при протезах с коротким стержнем индивидуальная адаптация к пациенту имеет решающее значение для минимизации риска. Современные имплантаты и улучшенные хирургические методы снизили частоту таких переломов, однако точная диагностика и лечение остаются крайне важными.

Пациенты, которым требуется протез тазобедренного сустава или уже имеющие имплантат, должны обратиться в специализированные центры, чтобы добиться наилучших результатов. Сочетание точной хирургической техники, высококачественного выбора имплантата и адаптированной реабилитации минимизирует риск осложнений и улучшает долгосрочные результаты для пациента.